Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV und Beihilfe

Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV und Beihilfestelle

Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV und Beihilfe?

Privatversicherte und Beihilfeberechtigte profitieren von vielen Vorteilen gegenüber gesetzlich Versicherten. So zählt als einer der größten Vorteile in der privaten Krankenversicherung ein umfangreicherer und individuellerer Leistungsumfang als in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dafür werden privat Versicherte aufgrund des der PKV zugrunde liegenden Kostenerstattungsprinzip vom Leistungserbringer zunächst als Selbstzahler behandelt. So ist, anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht das Versicherungsunternehmen bzw. die Beihilfestelle Vertragspartner des Leistungserbringers, sondern der Versicherte selbst. Die Rechnung wird somit zunächst an den Versicherten zugestellt, von diesem beglichen und zur Erstattung der Kosten bei der privaten Krankenversicherung und ggf. der Beihilfestelle eingereicht.

Rückerstattung der Kosten durch die private Krankenversicherung und/oder Beihilfestelle

Im Idealfall erhält der Leistungsempfänger den Rechnungsbetrag in voller Höhe zurückerstattet. Die unkomplizierte und vollständige Rückerstattung stellt jedoch nicht immer den Normalfall dar. So stehen Privatversicherte und Beihilfeberechtigte immer wieder vor dem Problem, dass die Kostenübernahme von der Versicherungsgesellschaft oder der Beihilfestelle verweigert wurde.

Wir klären auf

Wir haben für Sie die häufigsten Gründe für die Verweigerung der Kostenübernahme zusammengefasst, die Ihnen helfen Fehler bei der Einreichung ihrer Rechnung zu umgehen oder eine abgelehnte Kostenerstattung nachzuvollziehen und auf Richtigkeit zu prüfen. 

In unserem Bericht Kostenübernahme abgelehnt – die nächsten Schritte finden Sie Tipps, wie Sie nach der Ablehnung der Kosten weiter vorgehen können. 

Die häufigsten Ablehnungsgründe für die Kostenübernahme

Fehlende medizinische Notwendigkeit

Dieser Ablehnungsgrund stellt die häufigste Ursache für die Verweigerung der Leistungsübernahme dar. Grundsätzlich erstatten PKV-Unternehmen nur solche Leistungen, die als medizinisch notwendig gelten. Das alleinige Vorliegen einer ärztlichen Empfehlung stellt dabei jedoch keine ausreichende Bedingung für die Kostenübernahme vor. Im Einzelfall prüft die PKV/Beihilfestelle selbst, ob medizinische Notwendigkeit vorlag. Ergibt die Überprüfung, dass kein solches Erfordernis vorlag, kann die Übernahme der Leistung trotz ärztlicher Empfehlung der Behandlung verweigert werden. 

Damit eine Behandlung als medizinisch notwendig eingestuft wird, müssen folgende drei Voraussetzungen erfüllt sein:

  1. Das Vorliegen einer tatsächlichen Erkrankung
  2. Die eingesetzte Behandlungsmethode oder Diagnosemaßnahme muss angemessen sein, zur Erkrankung passen, von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen werden und sich dazu eignen, die Krankheit zu erkennen und mögliche Behandlungsoptionen zu offenbaren. Bei wissenschaftlich anerkannten Behandlungsmethoden, wozu auch neuere, innovative Ansätze zählen können, ist dies grundsätzlich der Fall.
  3. Die aus der Diagnose abgeleitete Therapie eignet sich, um eine Heilung oder Linderung zu erzielen oder verhindert zumindest eine Verschlimmerung der Symptome.

Der Bundesgerichtshof spricht dann von einer medizinischen Notwendigkeit, wenn eine Behandlung zu dem Zeitpunkt aufgrund objektiver Befunde und Ergebnisse als notwendig betrachtet werden kann.

Selbst bei Vorliegen aller drei Voraussetzungen obliegt die Anerkennung medizinischer Notwendigkeit zunächst bei der PKV und ggf. Beihilfestelle. So kann die Einstufung von Fall zu Fall, von Krankenkasse zu Krankenkasse/Beihilfestelle zu Beihilfestelle und je nach Auslegung unterschiedlich ausfallen. Auch Differenzen in der Einstufung der Notwendigkeit zwischen Arzt (bzw. Leistungserbringer) und des PKV-Anbieters kann trotz ärztlicher Empfehlung, zu einer Ablehnung der Kostenübernahme führen.

Wer ist in der Beweispflicht der medizinischen Notwendigkeit?

Wurde die Kostenübernahme für eine Behandlung mit der Begründung fehlender medizinischer Notwendigkeit abgelehnt, so liegt die Beweislast beim Versicherten. Demnach muss also der Patient, der eine bestimmte Leistung in Anspruch nehmen will, nachweisen, dass diese medizinisch notwendig ist.

KVA + Tipp

Leistungszusage vor der Behandlung einholen: Sollten Sie sich unsicher darüber sein, ob eine Behandlung übernommen wird oder sollte diese sehr kostenintensiv sein, haben Sie die Möglichkeit vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag einzureichen. Sobald absehbar ist, dass die voraussichtlichen Behandlungskosten 2.000€ überschreiten werden, haben Sie gemäß § 192 Absatz 8 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) einen Anspruch auf eine Auskunft über die Kostenzusage. Doch auch bei kleineren Beträgen ist eine solche Nachfrage möglich und besonders bei strittigeren Verfahren, empfehlenswert. Innerhalb von 4 Wochen nach Einreichung des Kostenvoranschlags muss eine Zu- oder Absage der Kostenübernahme durch die Versicherung erfolgen. Bei den Beihilfestellen liegt diese Kostengrenze bei 1.000€.

Formalien der Rechnung wurden nicht erfüllt

Eine inhaltlich oder formal inkorrekte Abrechnung stellt ebenfalls einen häufigen Ablehnungsgrund bei der Kostenübernahme- oder Erstattung von Seiten der privaten Krankenversicherung und ggf. der Beihilfestelle dar.

Damit eine Rechnung die Anforderung der formalen und inhaltlichen Richtigkeit erfüllt, sollten einerseits grundlegende Aspekte wie beispielsweise die korrekte Angabe von Daten und Namen geprüft werden.  Zum anderen muss die Abrechnung auch, um die geforderten Formalien zu erfüllen, den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte entsprechen.
Wurde auf ärztlicher Seite beispielsweise über eine falsche Ziffer der Gebührenordnung abgerechnet, so kann es zu einer Ablehnung der Kostenübernahme von der privaten Krankenversicherung/der Beihilfestelle kommen.

Nebenvertragliche Pflicht zur Überprüfung eingereichter Rechnungen

Die Pflicht zur Überprüfung von Rechnung vor dem Einreichen bei der privaten Krankenversicherung wurde durch ein Urteil des Amtsgerichtes München bestätigt. So stünden Privatpatienten in der Pflicht, die Rechnung auf Plausibilität und Korrektheit zu prüfen und bei Ungereimtheiten den Versicherer darauf hinzuweisen. Komme der Versicherte dieser nebenvertraglichen Pflicht nicht nach, macht er sich im schlimmsten Falle haftbar für die Erstattung von nicht erbrachten Leistungen. Hintergrund des Urteils ist ein Rechtsstreit, bei welchem bei einer Privatpatientin 2003 eine sogenannte „Bioresonanztherapie“ durchgeführt wurde. Neben dieser Therapie wurden jedoch noch weitere Behandlungsverfahren in Rechnung gestellt, die de facto jedoch nicht an der Patientin erbracht wurden. Ohne Kenntnis über den Fehler auf der Rechnung reichte die Patientin diese zur Kostenerstattung ein. Erst 9 Jahre später entdeckte der Versicherer diesen Irrtum und forderte die Rückerstattung des Betrages von der Patientin, woraufhin diese vor Gericht zog. Im abschließenden Gerichtsurteil des zuständigen Amtsgerichtes wurde jedoch dem Versicherer Recht gegeben mit Verweis auf die nebenvertragliche Pflicht zur Überprüfung eingereichter Rechnungen“ (Az. 282 C 28161/12)

KVA + Tipp

Um ihre Rechnung auf Einhaltung der Formalien zu überprüfen, bietet der PKV-Verband eine spezielle Software an. Diese prüft die formale Richtigkeit der Abrechnung und liefert einen Anhaltspunkt dafür, ob die Rechnung den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ) entspricht. Über den Link gelangen Sie zu der Software des PKV-Verbandes: https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung_pruefen

Leistungen sind nicht oder nur in geringem Umfang Bestandteil des Versicherungsvertrages

Nicht in der Versicherungspolice abgedeckte Leistungen oder eine vertragsmäßig bestimmte Selbstbeteiligung stellen weitere Gründe dar, die zu einer Ablehnung der Kostenübernahme führen können.

KVA+ Tipp

Prüfen Sie vor Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung ihre Vertragsbedingungen und stellen Sie sicher, dass diese Behandlung Bestandteil ihres Schutzes ist. Kontaktieren Sie bei bestehenden Unsicherheiten im Zweifelsfall ihren Versicherer/die Beihilfestelle und fragen Sie dort nach, ob diese Leistung durch ihre Police abgedeckt wird. Auch bei einer abgelehnten Leistung kann es sich lohnen, einen Blick in die Vertragsbedingungen zu werfen.

Behandlungsmethoden, die häufig zu Streitigkeiten bei der Kostenübernahme führen und daher am besten vorab im Versicherungsvertrag geprüft werden sollten oder mit dem Versicherungsunternehmen abgesprochen werden sollten, sind:

  1. Alternative Heilmethoden, da es sich hier oft schwierig gestaltet, eine medizinische Notwendigkeit festzustellen
  2. Kosten für die Reha
  3. Krankentagegeld
  4. Zahnersatz

Kosten und/oder Umfang einer Leistung sind nicht angemessen

Besteht von Seiten des PKV-Anbieters/der Beihilfestelle Zweifel an der Angemessenheit oder dem Umfang von Ausgaben oder einer Leistung, kann dies dazu führen, dass die Kosten nicht (vollständig) erstattet werden. Die Beweislast für die Unangemessenheit einer Leistung bzw. den Kosten obliegt hierbei demjenigen, der Zweifel hat. Bei erfolgreichem Beweis einer nicht angemessenen Leistung (aus Kostensicht und/oder vom Umfang) und zusätzlichem Beleg darüber, dass die Behandlung zu dem Zeitpunkt nicht auf eine medizinische Notwendigkeit zurückführen war, kann die Übernahme der Kosten auf eine angemessene Höhe reduziert werden.

Es handelt sich um eine Vorvertraglichkeit

Eine Verweigerung der Kostenübernahme erfolgt in einigen Fällen von Seiten des Versicherers/der Beihilfestelle mit der Begründung, es handele sich um eine Vorvertraglichkeit.

Was ist eine Vorvertraglichkeit? 

Eine Vorvertraglichkeit liegt immer dann vor, wenn die Behandlungsbedürftigkeit bereits vor Vertragsabschluss diagnostiziert wurde, die Behandlung jedoch erst nach Vertragsabschluss begonnen wurde.

Auswirkungen der Vorvertraglichkeit auf die Kostenerstattung

Bei Vorliegen einer solchen Vorvertraglichkeit, wenn die Behandlung beispielsweise aufgrund mangelnder Symptome oder Beschwerden nicht begonnen wurde, kann die private Krankenversicherung die Leistungsübernahme ablehnen. Das PKV-Unternehmen kann sich bei der Ablehnung dabei auf die Begründung berufen, der Behandlungsfall habe bereits vor Versicherungsbeginn angefangen.

Hinweis:
Das Versicherungsunternehmen kann sich nur auf das Prinzip der Vorvertraglichkeit berufen, wenn es sich um ein und denselben Fall handelt, für das die Versicherung leisten soll. Wurde bei Diagnosestellung auf Rat des Arztes auf die Leistung verzichtet und die nun zu erstattende Behandlung erfolgt aufgrund des Auftretens von Beschwerden, so kann sich nicht auf die Vorvertraglichkeit berufen werden. In diesem Fall ist die Behandlung der Beschwerden als neue Behandlung zu werten und muss folglich von der Versicherung übernommen werden.

Weitere Gründe und fehlerhafte Angaben

Neben den oben aufgeführten häufigsten Gründen, die zu einer Ablehnung der Kostenübernahme führen, gibt es noch eine Reihe weiterer Umstände, die zu einer Verweigerung oder Kürzung der Leistungsübernahme führen können:

Falsche Angabe des Gesundheitszustandes

Auch das Verschweigen von Vorerkrankungen oder die Angabe fehlerhafter Informationen zum Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss dazu, dass die private Krankenversicherung die Kostenübernahme verweigern kann, sollte dieser Umstand nachträglich bekannt werden. Werden im Rahmen des Antrages und Abschlusses falsche Angaben gemacht, so wird die vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt, was nicht nur zu einer Verweigerung der Kostenübernahme führen kann. Es berechtigt die Versicherung auch dazu, den Vertrag anzufechten, was wiederum im Verlust des Versicherungsschutzes münden kann. Eine weitere Folge der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht besteht in der Rückzahlung von Leistungen für Behandlungen, welche im Zusammenhang mit der Angabe falscher Gesundheitsdaten stehen. Auch hat die Versicherung in diesem Fall das Recht, bereits gezahlte Beiträge zu behalten.

Streitigkeiten im Bereich Hilfsmittel sowie der stationären und ambulanten Behandlung

Neben weiteren, sehr individuellen sowie den bereits aufgeführten Gründen gibt es besonders im Bereich der ambulanten und stationären Behandlungen sowie bei Heilmitteln häufig Streitigkeiten, die zu einer Ablehnung der Kostenübernahme führen können:

Ambulante Behandlungen: 

Eine Ablehnung der Kostenübernahme wird in diesem Bereich häufig damit begründet, dass noch keine ausreichende Ausschöpfung der herkömmlichen ärztlichen und physiotherapeutischen Therapien und Behandlungen stattgefunden hat.

Stationäre Behandlungen: 

Erfolgt hier eine Leistungsverweigerung, kann dies häufig darauf zurückgeführt werden, dass das Versicherungsunternehmen zu dem Ergebnis kam, dass der stationäre Aufenthalt für die Behandlung nicht erforderlich gewesen wäre. 

Heilmittel:

Vor allem Kosten für physio- , ergotherapeutische und manuelle Maßnahmen werden häufig nicht über einen längeren Zeitraum übernommen, da diese nicht als Dauertherapie sondern nur als Reaktion auf akute Beschwerden gedacht seien.
Auch werden die Kosten für höherwertige Hilfsmittel mit Sonderfunktionen meistens nur bis zu der Höhe erstattet, die das günstigere Gerät, dass die medizinischen Anforderungen erfüllt, kostet.

Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beihilfestelle

In den meisten Fällen beruht eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beihilfestelle ebenfalls auf den in diesem Bericht aufgeführten Gründen. In unserem Bericht Leistungsverweigerung durch die Beihilfestelle finden Sie jedoch darüber hinaus weitere Informationen und mögliche Gründe, die zu einer Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beihilfestelle führen.

Ablehnung der Kostenübernahme - die nächsten Schritte

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In unserem Bericht Kostenübernahme abgelehnt – die nächsten Schritte finden Sie Informationen, wie Sie nun weiter vorgehen können.

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