Überprüfen und Verstehen von Arztrechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Arztrechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Als Privatpatient erhalten Sie die Rechnung für ärztliche Behandlungen direkt und sind für die Begleichung dieser zuständig. Nicht selten ist es als „Nicht-Mediziner“ hierbei jedoch schwierig zu verstehen, was die einzelnen Elemente der Rechnung bedeuten und worauf geachtet werden sollte. Grundlage für die Rechnungsstellung bei Privatpatienten bildet dabei die Gebührenordnung für Ärzte (bzw. Zahnärzte), kurz GOÄ (siehe hierzu auch: Überprüfen und Verstehen von Zahnarztrechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)). Zum besseren Verständnis und erleichterter Überprüfung Ihrer Arztrechnungen finden Sie hier eine Erläuterung der einzelnen Komponenten sowie Informationen rund um das Thema Aufbau und Überprüfung einer Rechnung nach der GOÄ.

Ärzte (und Zahnärzte) müssen sich bei der Abrechnung ihrer Leistungen an die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) halten. Das bedeutet im Umkehrschluss aus, dass Mediziner nicht mit selbstkalkulierten Preisen abrechnen dürfen, sondern sich eben an der GOÄ orientieren müssen.

Was ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)?

Die GOÄ bestimmt die Abrechnung und Vergütung von ärztlichen Leistungen für Privatversicherte. Somit müssen sich Ärzte (und Zahnärzte) bei der Abrechnung ihrer Leistungen an die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) halten. Das bedeutet im Umkehrschluss auch, dass die Mediziner nicht anhand selbstkalkulierter Preise abrechnen dürfen, sondern sich an die Vorgaben der GOÄ halten müssen. Die GOÄ selbst gilt dabei als ein Bundesgesetz, welches durch die Bundesregierung erlassen wurde. Das Gesetz regelt den Anspruch auf Vergütung, Entschädigungen und Auslagenersatz für Ärzte und dient so dazu, den Mindest- und Höchstbeiträge der Gebühren für Leistungen an Privatpatienten und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu bestimmen.

Wie bestimmt die GOÄ die Abrechnung und was ist das Gebührenverzeichnis?

Zur Bestimmung der Abrechnung von privatärztlichen Leistungen sind in der GOÄ bzw. in dem Gebührenverzeichnis den einzelnen Leistungen, eine Ziffer sowie eine Bewertung zugeordnet. Anhand der Bewertung ergibt sich dann die Höhe des Betrages, die der Mediziner für die ärztliche Leistung in Anspruch nehmen kann oder darf. Das Gebührenverzeichnis gliedert sich in verschiedene fachgebietsbezogene Abschnitte, in denen jeder Leistung eine Ziffer zugeordnet ist. So ist Ziffer 5 beispielsweise der ärztlichen Leistung „symptombezogene Untersuchung“ zugeordnet. Zudem gibt es noch Buchstaben, diese kennzeichnen Zuschläge. Buchstabe B steht hierbei bspw. für einen „Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr erbrachte Leistung“.

Darüber hinaus befinden sich in der GOÄ weitere Regelungen zur Abrechnung privatärztlicher Leistungen, wie beispielsweise welche Ziffern nicht zusammen abgerechnet werden können.

Unter folgendem Link finden Sie die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) inklusive Gebührenverzeichnis: http://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/ sowie als PDF zum Download: 

https://www.kva-plus.de/wp-content/uploads/2021/11/GOAe.pdf

 

 

Wie ist eine Arztrechnung aufgebaut?

Um eine Arztrechnung verstehen und überprüfen zu können, kann ein Verständnis über den Aufbau und die Bedeutung der einzelnen Positionen der Arztrechnung hilfreich sein.

Datum der Leistungserbringung: Gemeint ist hierbei das Behandlungsdatum, welches im Hinblick auf die Erstattung der Kosten und der damit verbundenen Zuordnung zum Versicherungsjahr relevant ist.  

Die Gebührenziffer und die Bezeichnung der Leistung: Jede ärztliche Leistung ist im Gebührenverzeichnis der GOÄ mit einer Nummer, der sogenannten Gebührenposition versehen. Jede Rechnung muss neben der Leistungsbeschreibung der ärztlich erbrachten Leistung, wie sie in der GOÄ aufgeführt ist, auch die entsprechende Ziffer/Gebührenposition beinhalten. 

Punktzahl und Punktwert: Jeder Leistung in der GOÄ ist eine bestimmte Punktzahl zugewiesen, dessen Höhe sich je nach Aufwand unterscheidet. So sind aufwendigeren Leistungen eine höhere und weniger aufwendigeren Leistungen eine niedrigere Punktzahl zugewiesen. Die Punktzahl wird wiederum mit einem einheitlichen Punktwert multipliziert. Dieser liegt bei ca. 5,83 Cent bzw. 0,0583€. 

Beispiel: Die Schutzimpfung (intramuskulär) trägt die GOÄ-Nr. 375 und hat eine Punktzahl von 80. Das ergibt eine Gebühr von 4,66€ (80*0,0583€). Die Gebühr muss jedoch nicht für jede einzelne GOÄ-Ziffer errechnet werden, sondern ist neben der Punktzahl im Gebührenverzeichnis der GOÄ bereits aufgeführt

Die verschiedenen Sätze:

  • Einfachsatz: der Einfachsatz ergibt sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit dem Punktwert und dient zur Berechnung der zu entrichtenden Gebühr. Dem Einfachsatz wird, wie der Name schon sagt, der 1-fache Faktor zugeteilt und bildet damit die Grundlage für die Abrechnung.
  • Steigerungssatz: In Abhängigkeit vom Schwierigkeitsgrad und dem Aufwand für die ärztliche Leistung erfolgt eine Multiplikation des Einfachsatzes mit unterschiedlich hohen Steigerungssätzen. In der Regel rechnet der Arzt folgende Sätze ab:
    • für persönliche Leistungen zwischen dem 1-fach bis 2,3-fachen des Einfachsatzes
    • für medizinisch-technische Leistungen zwischen dem 1-fach bis 1,8-fachen des Einfachsatzes
    • für Laboratoriumsleistungen zwischen dem 1-fachen bis 1,15-fachen des Einfachsatzes
  • Regelhöchstsatz: der Regelhöchstsatz ist der Abrechnungssatz, den Ärzte bei Privatversicherten in Normalfall ansetzen und entspricht dem maximalen Steigerungssatz. Somit beträgt der Regelhöchstsatz: das 2,3-fache des Punktwertes bei persönlichen Leistungen, das 1,8-fache bei medizinisch-technischen Leistungen und das 1,15-fache bei Laborleistungen. Den Regelhöchstsatz können Ärzte ansetzen, ohne diese explizit begründen zu müssen. Dennoch sollte sich die höhere Abrechnung bei Privatpatienten auch in besonderen Serviceleistungen niederschlagen wie etwa der Qualität, der Dauer des Gesprächs, einer schnelleren Terminvergabe oder verkürzten Wartezeiten.
  • Höchstsatz: Ist eine Behandlung besonders schwierig oder aufwendig oder unterscheiden sich die Umstände bei der Erbringung der Leistung deutlich von den üblicherweise vorliegenden Umständen, kann der Arzt den Höchstsatz oder sogar in bestimmten Fällen noch höhere Sätze verlangen. Der Regelhöchstsatz von maximal 2,3-fachen des Einfachsatzes darf jedoch nur in Ausnahmefällen überschritten werden. Der Höchstsatz beträgt:
    • für persönliche Leistungen bis zum 3,5-fachen des Einfachsatzes bei persönlichen Leistungen
    • für medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen des Einfachsatzes
    • für Laboratoriumsleistungen bis zum 1,3-fachen des Einfachsatzes

Der Höchstsatz ist jeweils auf einzelne Leistungen bezogen und muss nach der GOÄ dem Patienten gegenüber verständlich und nachvollziehbar begründet werden.

  • Honorarvereinbarungen: einige Mediziner wie Chefärzte oder Spezialisten können Gebühren, die oberhalb der Höchstsatzes liegen, berechnen. Eine solche Überschreitung ist allerdings nur rechtens, wenn zuvor eine Honorarvereinbarung geschlossen wurde. Diese muss die Gebührenposition (Nummer), die Leistungsbezeichnung, den vereinbarten Steigerungssatz sowie die anfallenden Gebühren beinhalten. Der Patient kann eine medizinische Begründung für die höhere Vergütung verlangen. Honorarvereinbarungen sind beim Abbruch einer Schwangerschaft, bei Notfall- und akuten Schmerzbehandlungen sowie bei Leistungen der Abschnitte A, E und O in der GOÄ unzulässig, da hier keine Möglichkeit besteht, die Bedingungen im Vorhinein zu vereinbaren

KVA+ Tipp

Versicherungsbedingungen beachten: Achten Sie bei Vertragsabschluss schon darauf, bis zu welchem Satz die Kosten übernommen werden. Bei einigen Versicherungen ist die Kostenübernahme auf den Regelhöchst- oder den Höchstsatz beschränkt. Als Faustregel gilt: die Versicherung sollte auf jeden Fall bis zum Höchstsatz erstatten. Optimalen Schutz bieten Tarif ohne Höchstsatzbegrenzung.

 

  • Betrag: auf jeder Rechnung ist neben der Gebührenziffer und Leistungsbezeichnung auch der direkte Betrag aufgeführt. Dieser ergibt sich (wie bereits erwähnt) durch Verrechnung des Einfachsatzes aus der GOÄ mit dem Steigerungssatz. Der Rechnungsbetrag gibt die Gesamthöhe der Arztrechnung und damit den insgesamt zu begleichenden Betrag an.
  • Analogleistungen: durch stetige medizinische Weiterentwicklungen sind nicht zwangsläufige alle Leistungen in der GOÄ abgebildet. Vor allem neuere Leistungen und Behandlungen sind so häufig nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ mit einer Gebührenposition versehen. Auch in diesen Fällen bildet die GOÄ dennoch die Grundlage für die Abrechnung: Die nicht in der GOÄ abgebildete Leistung wird dabei analog zu einer im Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistungen abgerechnet. Im Falle einer Analogabrechnung muss der Arzt eine solche GOÄ-Leistung als Referenz wählen, die der erbrachten Leistungen nach Art-, Kosten- und Zeitaufwand so nah wie möglich kommt. Zusätzlich muss die analoge Leistung auf der Rechnung als „entsprechend“ gekennzeichnet sein und die Ziffer und Leistungsbeschreibung der als Referenz verwendeten Leistung enthalten.

Zum besseren Verständnis und Überprüfung der Rechnung kann auch unsere Musterrechnung hilfreich sein:

https://www.kva-plus.de/wp-content/uploads/2021/11/Musterrechnung-GOAe.pdf

Überprüfung einer Arztrechnung und Erstattung

Welche Angaben muss eine Arztrechnung nach § 12 GOÄ enthalten?

Neben den bereits erwähnten Regelungen legt die GOÄ fest, welche Bestandteile eine Arztrechnung enthalten muss. So muss diese gemäß § 12 GOÄ folgende Angaben aufführen:

  1. das Datum der Leistungserbringung
  2. die Gebührennummer, die Beschreibung der Leistung sowie die in der Bezeichnung ggf. genannte Mindestdauer
  3. den Betrag
  4. den Steigerungssatz
  5. bei stationären Leistungen den Minderungsbetrag nach §6a So müssen Ärzte ihre Rechnung um 15-25% mindern, wenn der Patient zu dem Zeitpunkt voll-, teil-, vor- oder nachstationär behandelt wurde. Dies soll den Patienten vor einer finanziellen Doppelbelastung schützen.
  6. bei Entschädigungen den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung
  7. bei Ersatz von Auslagen den Betrag. Übersteigt der Betrag der einzelnen Auslagen 25€ ist ein Beleg beizufügen.

Wie überprüfe ich eine Arztrechnung? Tipps zur Überprüfung

Um eine Erstattung aller erstattungsfähiger Leistungen vom PKV Anbieter zu erhalten, sollte jede Arztrechnung (grob) geprüft werden. Bei der Überprüfung der Rechnung bieten dabei die folgenden 4 Fragen eine gute Orientierung:

  1. Wurde/n die aufgeführte/n Leistung/en erbracht?
  2. Sind die Steigerungssätze und die Rechnung nachvollziehbar?
  3. Ist die Betragshöhe der einzelnen Leistungen gerechtfertigt?
  4. Erfüllt die Rechnung die Anforderungen nach der GOÄ? Hilfe bei der Überprüfung bietet das kostenlose Prüfprogramm des Verbandes der privaten Krankenversicherungen: https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung_pruefen

Grundsätzlich gilt, dass die Rechnung nur beglichen werden sollte, wenn diese sachlich und inhaltlich korrekt ist. Sind Unstimmigkeiten oder Fehler in der Rechnung enthalten, sollte auf die Korrektur der Rechnung bestanden werden.

Unterstützung bei der Prüfung von Arztrechnungen

Eine Unterstützung bei der Prüfung der Arztrechnung nach der GOÄ bietet das kostenlose Serviceangebot des Verbandes der privaten Krankenversicherung. Unter folgendem Link kann eine Online-Prüfung der Arztrechnung vorgenommen werden: https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung_pruefen. In dem Prüfprogramm werden die Rechnungsdaten eingegeben und anschließend angezeigt, ob diese mit den Abrechnungsbestimmungen der GOÄ übereinstimmt. Sollte dies nicht der Fall sein, zeigt das Programm alle Fehler oder Beanstandungen und die jeweiligen Erklärungen hierfür auf. Auch Ihre Krankenversicherung kann Ihnen Hilfe bei der Rechnungsprüfung bieten.

Auch unsere Musterrechnung kann beim Verständnis und der Überprüfung der Rechnung hilfreich sein:

https://www.kva-plus.de/wp-content/uploads/2021/11/Musterrechnung-GOAe.pdf

Wann ist eine Rechnung fällig?

Die Rechnung wird dann fällig, sobald diese dem Zahlungspflichtigen (i. d. R. dem Patienten) zugeht und die nach §12 GOÄ genannten Anforderungen erfüllt. Der Arzt hat in einem solchen Fall Anspruch auf Begleichung der Rechnung, unabhängig davon, ob die Leistung von der privaten Versicherungen oder Beihilfestelle erstattet wird und/oder ob sich das Behandlungsergebnis eingestellt hat.

Die Abrechnung von Heilmitteln: Wie werden die Preise kalkuliert?

Für Heilmittel und Heilberufler gibt es keine amtliche Gebührenordnung oder Gesetze wie die GOÄ oder die GOZ für die Preisgestaltung. Die Festlegung von Preisen unterliegt also grundsätzlich den Heilberuflern und Leistungserbringern selbst oder erfolgt in Vereinbarung mit den (Privat)Patienten.

In diesem Falle, sprich wenn keine gebührenrechtliche Bestimmung besteht, ist für die Leistung der „übliche“ Preis zu berechnen. Das Wort „üblich“ wird von der PKV als der Betrag verstanden, der auch für die Behandlung von gesetzlich Versicherten angesetzt wird.

Häufig werden privat Versicherten für Heilmittel und Leistungen von Heilberuflern jedoch höhere Preise in Rechnung gestellt als für gesetzlich Versicherte. Sollte dies der Fall sein, sollten die höheren Preise auch immer durch entsprechend höhere Leistungen, z.B. einer längeren Massagedauer gerechtfertigt sein.

KVA+ Tipp

Achten Sie bei der Prüfung von Arztrechnung grundsätzlich darauf, dass der Preis für die erbrachte Leistung angemessen ist. Insbesondere dann, wenn keine Gebührenordnung besteht, wie im Falle der Heilmittel.

Sie suchen einen transparenten Abrechnungsservice für die Abrechnung mit der privaten Krankenversicherung und der Beihilfestelle? Wir möchten Sie unterstützen. Mehr Informationen und Preise finden Sie hier: