Kostenübernahme abgelehnt – die nächsten Schritte

Ablehnung der Kostenübernahme: die nächsten Schritte

Für privat Versicherte und Beihilfeberechtigte gilt grundsätzlich, dass diese Rechnungen für in Anspruch genommene Leistungen bei ihrer Krankenversicherung und ggf. Beihilfe ganz oder teilweise einreichen und abrechnen können. Im Rahmen des Tarifs der privaten Krankenversicherung und ggf. der Beihilfeverordnung wird dann dem Versicherten im besten Fall der Rechnungsbetrag überwiesen. Solche eine unkomplizierte Abwicklung und der Erhalt des Rechnungsbetrages ist allerdings nicht immer der Fall. So kann es vorkommen, dass von Seiten der privaten Krankenversicherung und/oder der Beihilfestelle die Übernahme der Kosten einer Leistung verweigert werden.

Die Gründe für eine solche Ablehnung der Kostenübernahme finden Sie in unserem Bericht Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV und Beihilfe. Beihilfeberechtigte finden darüber hinaus weitere Informationen und Gründe in unserem Artikel Leistungsverweigerung durch die Beihilfestelle.

Ablehnung der Kostenübernahme - die nächsten Schritte

Die ersten Schritte

Eine Zurückweisung der Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung und/oder der Beihilfestelle müssen und sollten Privatversicherte und Beihilfeberechtigte nicht grundlos hinnehmen. Stattdessen gibt es einige Schritte, die in einem solchen Fall angewendet werden können:

  1. Prüfung der Rechnung auf formale Korrektheit (vgl. „Formalien der Rechnung wurden nicht erfüllt“). Hier kann als weitere Hilfe die Software des PKV-Verbandes genutzt werden, die Rechnungen hinsichtlich der formalen Korrektheit überprüft. Abrufbar ist dieser Rechner unter: https://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung_pruefen
  2. Versicherungsvertrag und -Bedingungen der privaten Krankenversicherung sowie ggf. die Beihilfeverordnung prüfen
  3. Weiterleitung der Anfrage bzw. Ablehnung der Versicherung an den Arzt

Besteht auch nach Prüfung der Versicherungspolice und der Rechnung auf formale Richtigkeit eine zu Unrecht abgelehnte Kostenübernahme, so sollte eine schriftliche Beschwerde inklusive eine Frist zur Antwort eingereicht werden.

Einschalten eines Anwaltes oder des PKV-Ombudsmann

Eine weitere Möglichkeit bei einer (zu Unrecht) Leistungsverweigerung durch die private Krankenversicherung/der Beihilfestelle liegt in der Einschaltung eines Fachanwaltes für Versicherungsrecht. Dieser kann neben der Prüfung des Versicherungsvertrages auch Akteneinsicht in sämtliche Arztberichte und Unterlagen verlangen. Auf Grundlage alle dieser Informationen kann anschließend ein Widerspruch oder eine Klage gegen den Versicherer erstellt werden und gerichtlich oder außergerichtlich eine Einigung oder Zahlung durch das PKV-Unternehmen erwirkt werden. Auch besteht für Privatversicherte die Möglichkeit, den PKV Ombudsmann einzuschalten. Hier erfolgt eine (für die Versicherten) kostenfreie und unabhängige Prüfung der Rechtslage, um eine außergerichtliche Lösung zu finden. Voraussetzung um den PKV-Ombudsmann in Anspruch zu nehmen, ist allerdings die Teilnahme des PKV-Versicherers an dem Schlichtungsverfahren.

Einreichen eines Widerspruchs oder Klage

Bei dem Einreichen einer Klage oder eines Widerspruchs müssen privat Versicherte und Beihilfeberechtigte nicht zwangsläufig einen Anwalt oder den PKV-Ombudsmann einschalten. Es besteht auch die Möglichkeit, dass selbstständig in Aktion zu treten. Nach Ablehnung der Kostenübernahme haben Privatpatienten grundsätzlich die Möglichkeit, innerhalb von 3 Jahren nach Verweigerung der Leistungsübernahme bei einem Zivilgericht Klage einzureichen.

Zunächst Widerspruch einlegen

Es empfiehlt sich, vor dem Einreichen einer Klage zunächst schriftlichen Widerspruch einzulegen. In diesem sollte dem Versicherungsunternehmen gegenüber begründet werden, weshalb die Ablehnung der Kostenübernahme nicht rechtmäßig zu sein scheint beziehungsweise aus welchem Grund eine Kostenerstattung geboten ist. Das Einlegen eines Widerspruchs in dieser Form kann unter Umständen bereits ausreichen, dass die Versicherung und/oder die Beihilfestelle die Ablehnung nochmals prüft und die Kostenübernahme bewilligt.

KVA+ Tipp

Regeln Sie alles schriftlich, um ggf. bestimmte Sachverhalte beweisen zu können. Es empfiehlt sich zudem Klagen und Widersprüchen mit der Originalunterschrift zu versehen und entweder per Einschreiben, Telefax oder persönlicher Abgabe unter Zeugen den fristgerechten Eingang eines Schreibens sicherzustellen und beweisen zu können.

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