Widerspruch bei der Beihilfe

Widerspruch bei der Beihilfe⎜KVA+ Ratgeber

Was tun, wenn Leistungen von der Beihilfestelle gekürzt oder abgelehnt werden? Wir haben Ihnen das Wichtigste zum Thema Widerspruch bei der Beihilfe zusammengefasst.

Grundlage für den Widerspruch bei der Beihilfe

Nachdem Beamte eine Rechnung bei der zuständigen Beihilfestelle eingereicht haben, erhalten Sie im  Anschluss einen schriftlichen Bescheid über die festgesetzte Beihilfeerstattung. Dieser Bescheid enthält neben der festgesetzten Beihilfe auch die zugehörige Rechtsbehelfsbelehrung. In Ihrem Beihilfebescheid ist ersichtlich, ob und in welcher Sie eine Erstattung erhalten. Aber umgekehrt werden auch  Kürzungen oder Ablehnungen erläutert. 

Was kann ich bei einer abgelehnten Leistung der Beihilfestelle tun?

Wurde eine Leistung gekürzt oder abgelehnt, sollten Sie im ersten Schritt den Grund der Kürzung/Ablehnung prüfen und anschließend mit Ihrer anwendbaren Beihilfeverordnung abgleichen. Oftmals finden Sie in der anzuwendenden Bundes- oder Landesbeihilfeverordnung detaillierte Hinweise zu erstattungsfähigen und nicht erstattungsfähigen Leistungen. 

Widerspruchsfrist bei der Beihilfe:

Um rechtzeitig auf eine gekürzte oder abgelehnte Leistung zu reagieren, sollten Sie die Einhaltung der Widerspruchsfrist achten. Diese beträgt in der Regel einen Monat. Wenn Sie nicht binnen eines Monats nach Zugang des Bescheides diesem schriftlich (!) widersprochen haben, müssen Sie die Kosten der nicht erstatteten Leistung selbst tragen. Sie können auch erst einmal – ohne dies im einzelnen bereits zu begründen – dieses Schreiben absenden. Dieses sollte jedoch den Hinweis enthalten, dass Sie im Nachgang eine Begründung nachreichen. Beachten Sie dass eine E-Mail nicht ausreichend ist. Der Widerspruch erfolgt immer gegenüber der Behörde, die auch den Beihilfebescheid ausgestellt hat. 

Unterschied Erstattung Beihilfe und PKV:

Wichtig ist auch zu wissen, dass eine Leistung nicht zwingend von der Beihilfestelle erstattet wird, wenn die private Krankenversicherung die Leistung erstattet hat. Die Erstattung der privaten Krankenversicherung richtet sich nach dem Versicherungstarif und den Leistungen, die vertraglich zugesichert sind. Die Erstattungen der Beihilfestelle hingegen richten sich nach der zuständigen Bundes- bzw. Landesbeihilfeverordnung und nach den beamten- und beihilferechtlichen Bestimmungen. 

Widerspruch verfassen:

Haben Sie die beamten- und beihilferechtlichen Bestimmungen geprüft und sind zu dem Ergebnis gekommen, dass die Kürzung oder Ablehnung nicht gerechtfertigt ist, dann sollten Sie auf jeden Fall Widerspruch einlegen. Erläutern Sie in Ihrem Widerspruch, auf welcher Grundlage Sie die gekürzte oder abgelehnte Leistung nicht akzeptieren und legen Sie ggf. Belege bei (z.B. ärztliche Verordnungen, Arztberichte etc.)

Wird im Anschluss auch der Widerspruch formell zurückgewiesen und Sie sind dennoch der Überzeugung, dass ein Anspruch besteht, Sollten Sie sich rechtlichen Beistand sichern. Denn hier muss Klage zum Verwaltungsgericht erhoben werden.

Häufige Ablehnungs-/ Kürzungsgründe:

Arznei- und Verbandsmittel:

Häufig werden einzelne Arzneimittel, Verbandsmittel oder sonstige Medizinprodukte abgelehnt, da die zugehörige ärztliche Verordnung fehlt. Beachten Sie demnach bei der Einreichung Ihrer Belege, dass zugehörige ärztliche Verordnungen immer mit eingereicht werden. Sollte eine Leistung aufgrund der fehlenden ärztlichen Verordnung abgelehnt werden, steht oftmals der Hinweis im Beihilfebescheid, dass Sie den Beleg bitte mit der zugehörigen Verordnung mit dem nächsten Beihilfeantrag einreichen können. Alternativ hierzu können Sie auch gerne auf den Beihilfebescheid antworten und die fehlenden Belege nachreichen. Zum Beispiel mit einem Schreiben, dass den Titel hat „Ergänzende Unterlagen zu Ihrem Beihilfebescheid vom…..“.

Behandlungsmethoden, die wissenschaftlich nicht anerkannt sind:

Wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden sind solche, die nach Einschätzung mehrerer Wissenschaftlicher keine zielführenden Erfolgsaussichten bieten. Diese Leistungen sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen und müssen im Normalfall aus der eigenen Tasche beglichen werden. Sind Sie von einer derartigen Situation betroffen, sprechen Sie im besten Fall mit Ihrem Arzt über alternative Behandlungsmethoden.

Vitaminpräparate:

Vitaminpräparate sind nur beihilfefähig, wenn der Arzt einen Vitaminmangel nachweislich festgestellt hat und die Einnahme aufgrund einer ärztlichen Verordnung erfolgt. Sollten Leistungen aufgrund nicht verordneter Präparate abgelehnt werden, sprechen Sie auch in diesem Fall mit Ihrem Arzt. Hier helfen oftmals eine detaillierte, ärztliche Begründung und auch ein Blutbild, aus welchem die Mangel-Erscheinungen ersichtlich sind.

Sonstige hilfreiche Prüfungskriterien für Beamte:

Neben der Erstattungsprüfung sollten Sie eingehende Beihilfebescheide zusätzlich auf Ihre rechnerische Richtigkeit prüfen. Wir empfehlen Ihnen beispielsweise darauf zu achten, dass die Brutto- und Nettobeträge nicht vertauscht wurden oder sich kein Kommafehler eingeschlichen hat. Sollten Sie hier einen Fehler entdecken, wenden Sie sich an die zuständige Sachbearbeiterin und teilen Sie den Fehler schriftlich mit. Hier empfehlen wir Ihnen, sollte es zu so einem Versehen gekommen sein, dass Sie einen Widerspruch einlegen, die betreffenden Belege beifügen und kurz erklären, ob beispielsweise ein falscher Betrag berücksichtigt wurde und dass Sie um erneute Prüfung bitten.

KVA+ Tipps:

  1. Wenn Sie sich nicht sicher sind, welche Leistungen Ihnen von der Beihilfestelle rechtlich zugeschrieben sind, informieren Sie sich über die Bundes- bzw. Landesbeihilfeverordnung Ihrer zuständigen Beihilfestelle. 
  2. Sie sollten Ihre Bescheide grundsätzlich überprüfen und durch ein eigenes Ordnungssystem Rechnungen den zugehörigen Bescheiden zuordnen. So behalten Sie den Überblick. 
  3. Bei der Überprüfung der Bescheide sollten Sie auch die Rechnungsbeträge (brutto/netto) überprüfen, um sicher zu sein, dass die Abrechnung auf der richtigen Grundlage basiert. 
  4. Sind Sie sich unsicher oder verstehen Ihren Beihilfebescheid nicht, dann fragen Sie bei Ihrer zuständigen Beihilfestelle nach oder lassen Sie sich von externen Dienstleistern wie beispielsweise der KVA+ helfen. 

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